Questionnaire preparatoire – claude code Jérôme DuchainePsychothérapeute · Malmedy Accueil Stage "Dire et se dire" Consultation Témoignages Contact Réserver une place À compléter avant le stage Questionnaire préparatoire Pour mieux vous accueillir et adapter l'accompagnement. Questionnaire préparatoire stageΔ Vos coordonnéesVotre démarcheComment vous sentez-vous ?Santé & médicalHistoire personnelleVotre trajetOuvertures Warning: Undefined array key "class" in /home/clients/8a2bdbc643d092477d32d701f2d957a7/sites/jeromeduchaine.com/wp-content/plugins/fluentformpro/src/Components/FormStep.php on line 57 i Pourquoi ce questionnaire ? Vos réponses sont strictement confidentielles et ne servent qu'à préparer votre accueil. Elles me permettent de mieux comprendre votre parcours et de personnaliser l'accompagnement. Soyez sincère - il n'y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses. 1 Vos coordonnées On fait connaissance Ces informations me permettent de vous identifier dans le groupe et de vous contacter avant le stage si besoin.Prénom et nomAdresse emailComment vous définissez-vous ? Femme Homme Autre / je préfère préciserDate de naissanceProfessionAdresse postale complèteVos loisirs et centres d'intérêtTéléphonePersonne à contacter en cas d'urgence← PrécédentSuivant → Warning: Undefined array key "class" in /home/clients/8a2bdbc643d092477d32d701f2d957a7/sites/jeromeduchaine.com/wp-content/plugins/fluentformpro/src/Components/FormStep.php on line 74 2 Votre démarche Qu'est-ce qui vous amène ? Cette section est essentielle. Prenez le temps de répondre avec vos propres mots, sans chercher à bien formuler.Comment avez-vous connu le stage ? Bouche-à-oreille / recommandation Site internet Réseaux sociaux Consultation individuelle avec Jérôme AutreQu'est-ce qui vous a décidé(e) à vous inscrire à ce stage ?Qu'attendez-vous de ces 3 jours ?Avez-vous déjà fait un travail de développement personnel ou une thérapie ? Jamais Quelques séances ponctuelles Un suivi régulier sur quelques mois Un suivi long (un an ou plus) J'ai déjà fait un stage de développement personnelSi oui, dans quel cadre ?← PrécédentSuivant → Warning: Undefined array key "class" in /home/clients/8a2bdbc643d092477d32d701f2d957a7/sites/jeromeduchaine.com/wp-content/plugins/fluentformpro/src/Components/FormStep.php on line 74 3 Comment vous sentez-vous ? Votre état du moment Une photographie de votre situation actuelle. Cela m'aide à anticiper ce qui pourrait émerger pendant le stage.Comment évaluez-vous votre état général actuel ? 1 (Très difficile) 2 (Difficile) 3 (Mitigé) 4 (Plutôt bon) 5 (Très bon)Traversez-vous actuellement l'une de ces situations ? Burn-out / épuisement professionnel Deuil ou perte récente Rupture amoureuse / séparation Dépression ou état dépressif Anxiété, angoisses, charge mentale Perte de sens, questionnement existentiel Difficulté à prendre votre place dans votre vie Difficultés relationnelles (famille, couple, travail) Manque de confiance en soi / estime de soi Autre situation (à préciser ci-dessous) Aucune des situations ci-dessusY a-t-il un événement marquant récent (12 derniers mois) que je devrais connaître ?← PrécédentSuivant → Warning: Undefined array key "class" in /home/clients/8a2bdbc643d092477d32d701f2d957a7/sites/jeromeduchaine.com/wp-content/plugins/fluentformpro/src/Components/FormStep.php on line 74 4 Santé & médical Votre santé Ces informations restent strictement confidentielles. Elles me permettent d'adapter l'accompagnement et d'assurer votre sécurité.Suivez-vous actuellement un traitement médical ? Non Oui, traitement somatique (hypertension, diabète, etc.) Oui, traitement psychotrope (antidépresseur, anxiolytique, etc.) Oui, autresSi oui, précisez votre pathologie, le(s) médicament(s), la posologie et depuis quandÊtes-vous actuellement suivi(e) par un professionnel de santé mentale ? Non Oui, psychothérapeute Oui, psychiatre Oui, psychologue AutreAvez-vous déjà été hospitalisé(e) pour un motif psychiatrique ? Non, jamais Oui, dans les 5 dernières années Oui, il y a plus de 5 ansAllergies, intolérances ou particularités alimentairesAvez-vous des limitations physiques ou motrices à signaler ?← PrécédentSuivant → Warning: Undefined array key "class" in /home/clients/8a2bdbc643d092477d32d701f2d957a7/sites/jeromeduchaine.com/wp-content/plugins/fluentformpro/src/Components/FormStep.php on line 74 5 Histoire personnelle D'où vous venez Ces questions sont sensibles, mais plus vous en partagez, mieux je peux vous accueillir.Situation familiale actuelle Célibataire En couple / marié(e) Séparé(e) / divorcé(e) Veuf(ve)Avez-vous des enfants ?Vos parentsComment décririez-vous brièvement votre enfance ?Avez-vous traversé un événement traumatique dont je devrais avoir connaissance ?← PrécédentSuivant → Warning: Undefined array key "class" in /home/clients/8a2bdbc643d092477d32d701f2d957a7/sites/jeromeduchaine.com/wp-content/plugins/fluentformpro/src/Components/FormStep.php on line 74 6 Votre trajet Comment vous venez ? Pour organiser au mieux les arrivées et faciliter le covoiturage entre participants.Mode d'arrivée au stage En voiture (seul·e) En voiture, et je propose du covoiturage En voiture, et je cherche un covoiturage Train + taxi / transfert Je ne sais pas encoreD'où venez-vous ?Partage de vos coordonnées pour le covoiturage J'accepte de partager mon prénom, ma ville et mon téléphone pour le covoiturage Je préfère ne pas partager mes coordonnées Sans objet (je ne fais pas de covoiturage)← PrécédentSuivant → Warning: Undefined array key "class" in /home/clients/8a2bdbc643d092477d32d701f2d957a7/sites/jeromeduchaine.com/wp-content/plugins/fluentformpro/src/Components/FormStep.php on line 74 7 Ouvertures Pour terminerY a-t-il autre chose que je devrais savoir pour bien vous accueillir ?Comment vous sentez-vous à l'idée de participer au stage ? 1 (Très anxieux·se) 2 (Inquiet·e) 3 (Mitigé·e) 4 (Plutôt serein·e) 5 (Confiant·e) Boule au ventre Hâte d'y être Je consens au traitement de mes données dans les conditions décrites dans la politique de confidentialité. Mes réponses restent strictement confidentielles et ne servent qu'à préparer mon accueil au stage. Merci pour le temps que vous prenez Une fois envoyé, je relis attentivement votre questionnaire et vous recontacte si nécessaire avant le stage. À bientôt à la Villa de la Warche. Merci pour le temps que vous prenez Une fois envoyé, je relis attentivement votre questionnaire et vous recontacte si nécessaire avant le stage. À bientôt à la Villa de la Warche. Envoyer mon questionnaire →